L’American Academy of Orofacial Pain definisce il bruxismo come una parafunzione del sistema masticatorio, caratterizzata da movimenti periodici e stereotipati di serramento e/o digrignamento dei denti.
Come noto, le parafunzioni possono provocare, nel tempo, un sovraccarico funzionale a carico dell’apparato stomatognatico (con effetti destruenti su denti, parodonto, ricostruzioni protesiche o implantoprotesiche ed articolazioni temporomandibolari), cefalee e dolori muscolari.
Classificazione
Il bruxismo può essere classificato in base al tipo di movimento (serramento o digrignamento) ed al periodo della giornata in cui si manifesta. Se il paziente ha l’abitudine di serrare i denti si parla di bruxismo statico (clenching): è una parafunzione con contrazione isometrica della muscolatura masticatoria che si verifica più frequentemente di giorno (ed in tal caso si parla anche di bruxismo diurno, BD), con il paziente spesso consapevole di serrare i denti. Se il paziente digrigna i denti si parla di bruxismo dinamico (grinding): è una parafunzione con contrazione isotonica della muscolatura masticatoria, che si verifica più frequentemente di notte (ed in tal caso si parla di BN), quando il paziente è inconsapevole di digrignare i denti. In quest’ultimo caso, la patologia è classificata tra le parasonnie e viene riconosciuta come una malattia del sonno.
Il BN può essere distinto ulteriormente in primario e secondario: si parla di BN primario o idiopatico, quando non può essere identificata una causa; di BN secondario o iatrogeno quando può essere ricondotto ad un disturbo clinico, neurologico o ad un fattore iatrogeno, quale l’uso di particolari farmaci o sostanze.
Classificazione del bruxismo notturno.
- Primario o idiopatico
- Secondario o iatrogeno 2.1Associato a problemi del tavolato occlusale
– Malocclusioni (affollamenti, morso inverso, ecc.)
– Riabilitazioni occlusali incongrue (ortodontiche,
protesiche, conservative)
2.2 Associato a farmaci o altre sostanze
– Antidepressivi inibitori selettivi della ricaptazione
delle catecolamine (fluoxetina, venlafaxina)
– Inibitori dei canali Ca+ (flunarazina)
– Levodopa
– Farmaci antidopaminergici
– Farmaci antipsicotici (antagonisti della neurotrasmissione
dopaminergica)
– Anfetamine
– Sostanze anfetamino-simili (ectasy)
– Caffeina
– Cocaina
– Tabacco
– Alcool
2.3 Associato a disturbi del sonno
2.4 Associato a disturbi neurologici
– Morbo di Parkinson
– Sindrome di Gilles de la Tourette
– Sindrome di Rett
– Demenze
2.5 Associato a disturbi psichiatrici
2.6 Associato ad altre patologie
– Carenze nutrizionali
– Parassiti intestinali
– Disturbi del sistema endocrino
– Allergie
Sebbene circa il 60% della popolazione presenti un’attività dei muscoli masticatori durante il sonno, soltanto una minoranza può essere considerata realmente affetta da BN.
La prevalenza del BN nella popolazione presenta valori molto variabili e sembra essere correlata all’età: compare nell’infanzia dopo l’eruzione dei denti decidui o all’inizio dell’adolescenza (età < 11 anni) con una percentuale variabile dal 14 al 20%; scende al 13% in soggetti di età compresa trai 18 e i 29 anni; si riduce ulteriormente al 3% nei soggetti con più di 60 anni. Il BN interessa maggiormente le donne Il BN si verifica nei bambini, specialmente nel periodo della dentizione mista e, entro certi limiti, può considerarsi fisiologico. I motivi di tale bruxismo sono da ricercare nella precarietà dei contatti occlusali durante la dentizione decidua, nell’irritabilità neuromuscolare legata all’eruzione dei denti permanenti, nella grande emotività di certe fasi della vita infantile. Il BN dei bambini in genere termina alla perdita di tutti i denti da latte e non va trattato.
Diagnosi
La diagnosi di BN non sempre è agevole, perché si tratta spesso di un’attività di cui generalmente il paziente è inconsapevole. Oltre al rilievo della sintomatologia soggettiva ed oggettiva descritta, si dovrebbe prevedere una polisonnografia con registrazione elettromiografica dei muscoli masticatori e registrazione audio-visiva del sonno.
Risulta molto utile applicare una mascherina termostampata di spessore 1 mm dipinta di rosso. ( BruxChecker ) Utile come diagnosi iniziale e controllo durante la terapia. Nell’analisi dei contatti occlusali con BruxChecker, è importante valutare la relazione tra la guida e la mediotrusione. Quelli illustrati sono I contatti più frequenti. E’ necessarie individuare il pattern occlusale basale per poter valutare gli effetti del bruxismo.
Eziologia
L’eziologia del BN è di difficile interpretazione, ed attualmente viene ritenuta multifattoriale. (come i DTM del resto).
FATTORI OCCLUSALI
La teoria occlusale sostiene che le interferenze occlusali, stimolando i meccanocettori parodontali, provocano movimenti mandibolari finalizzati ad eliminare le interferenze occlusali: è come se il soggetto si auto-limasse i denti. Sebbene alcuni autori ritengano che una corretta armonia delle arcate dentarie sia importante per un efficace trattamento del BN, attualmente non esistono studi che abbiano dimostrato una correlazione causa-effetto tra fattori occlusali e struttura cranio-facciale da un lato e BN dall’altro.
Andrebbe però considerato il rapporto esistente tra Sistema Stomatognatico e il Sistema Neurovegetativo. Per quanto attiene la modulazione del tono dei muscoli masticatori nell’esecuzione degli automatismi funzionali e parafunzionali fisiologici, i centri nervosi soprasegmentali più coinvolti sono quelli della Formazione Reticolare ( F.R. ). Qui è indovato il Centro Ritmico Masticatorio (CRM) oltre a quello della deglutizione e respirazione. Esercita azione di filtro e/o amplificazione sulle afferenze ed efferenze corticali e cerebellari che regolano l’attività del nucleo motorio del V, è in grado di coinvolgere in questi meccanismi altri centri nervosi, nonché la capacità d’ipereccitare sé stessa. Una sua iperattività aumenta l’eccitabilità dei motoneuroni alfa, beta e gamma, del nucleo motorio del V, dei neuroni sensitivi che raccolgono gli impulsi dei fusi neuromuscolari ed inibisce le afferenze nocicettive. L’inibizione delle afferenze nocicettive, particolarmente efficace durante il sonno, fa si che in presenza di stimoli parodontali stressogeni, s’instaurino fenomeni parafunzionali patologici che si automantengono e causano danni senza svegliare il soggetto. I neuroni noradrenergici del Locus Coeruleus svolgono anche funzione di regolazione degli stati emozionali ( connessione con il Sistema Limbico ), facendo percepire sensazioni di ansia e paura, fino alla depressione quando saltano i circuiti di controllo. Quando una causa emozionale attiva questo circuito, in un paziente in normocclusione, l’iperattività della F.R. s’interrompe al cessare dell’evento stressogeno. In presenza di malocclusione l’evento viene amplificato e si automantiene, incrementando lo stress emozionale che l’ha causato. In definitiva, la Formazione Reticolare è responsabile del “Range di Tolleranza Biologica”di ciascuno nella genesi dei disturbi cranio-mandibolari e del bruxismo. In altre parole, una lieve malocclusione con piccoli segni clinici può generare i sintomi disfunzionali in pazienti con F.R. particolarmente attiva, così come una grave malocclusione può non dare alcun sintomo in pazienti con F.R. poco attiva.
FATTORI SISTEMICI ED EREDITARI
Alcune teorie collegano il BN alla presenza di carenze nutrizionali, squilibri enzimatici, disturbi del sistema endocrino ed allergie. Anche l’ereditarietà riveste un ruolo importante: è frequente che un bruxista abbia un genitore bruxomane. Si è pure visto che i gemelli omozigoti presentano spesso faccette di usura simili, rispetto ai gemelli dizigoti.
FATTORI CENTRALI
Disturbi del sistema di neurotrasmissione dopaminergica centrale possono provocare l’insorgenza del BN. Un ruolo importante è svolto dai gangli della base, 5 nuclei subcorticali coinvolti nella coordinazione dei movimenti. Nel morbo di Parkinson (dove esiste una carenza di dopamina endogena), il BN è più frequente: l’uso a breve termine di L-dopa inibisce tale fenomeno, mentre quello a lungo termine lo accentua. Gli inibitori del reuptake della serotonina (che influenzano indirettamente il sistema dopaminergico centrale) possono scatenare un BN, similmente ad altri farmaci antidepressivi (venlafaxina, citalopram e fluvoxamina). La dipendenza dalle anfetamine (sostanze che incrementano la concentrazione di dopamina facilitandone il rilascio) e l’uso di sostanze anfetamino-simili come il methylphenidate (usato per la gestione della ADHD, Attention-Deficit Hyperactivity-Disorder) sono in grado di causare un severo BN.
Nei fumatori si è riscontrato un BN con una frequenza cinque volte maggiore rispetto ai non fumatori (probabilmente perché la nicotina stimola l’attività centrale dopaminergica), così come nei tossicodipendenti ed in chi consuma eccesive quantità di alcool e caffeina si riscontra più frequentemente BN. Altri studi correlano traumi, lesioni celebrali e malattie neurologiche (infarto dei gangli della base, paralisi celebrale, sindrome di Down, epilessia, malattia di Huntington, sindrome di Rett) con il BN.
FATTORI CORRELATI AL SONNO
Comparendo tale fenomeno durante il sonno, spesso insieme ad altri disturbi (per es. il parlare mentre si dorme, l’enuresi e i crampi notturni), i fattori eziologici relativi al sonno sono oggi quelli più studiati. Nell’uomo si possono distinguere due fasi del sonno:
- sonno rapid eye movements (REM sleep, detto anche attivo o paradosso);
- sonno non-rapid eye movements (NREM sleep, distinto in quattro stadi, detto anche inattivo o ortodosso).
Le due fasi ed i quattro stadi del sonno sono definiti dalla forma dell’elettroencefalogramma (che traduce l’attività cerebrale in onde elettriche), dal grado del tono muscolare (studiato mediante elettromiografia, EMG), e dal tipo di movimenti oculari (registrati mediante l’elettroretinogramma, EOG). La polisonnografia permette una contemporanea registrazione di questi (ed altri) parametri.
Nel NREM sleep l’attività cardiocircolatoria si riduce rispetto alla veglia. Ciò dipende da un’aumentata attività parasimpatica e da una diminuzione dell’attività simpatica del sistema nervoso vegetativo, con una ridotta attività cardiaca e motoria generale.
Nel sonno REM, invece, l’attività cardiocircolatoria risulta assai variabile e sono presenti movimenti corporei. I fenomeni di bruxismo sono egualmente distribuiti nelle fasi NREM e REM del sonno. Nel REM sleep il BN sarebbe indotto da uno stato di semi-veglia (tipico del sonno paradosso) a causa delle strette connessioni funzionali tra il nucleo motore del trigemino e il nucleo reticolopontino caudale.
Durante i NREM sleep, il BN è legato a modifiche della rhythmic masticatory muscle activity (RMMA): sono contrazioni dei muscoli masticatori presenti in circa il 60% dei soggetti normali con una frequenza media di 1,8 episodi per ora di sonno, non associati a digrignamento dentario e a disturbi o dolore oro-facciale. I RMMA insorgono durante i NREM sleep unitamente ad un improvviso incremento delle attività corticale, muscolare (aumentata frequenza cardiaca e contrazioni dei muscoli tibiali anteriori) e respiratoria definito “sleep arousal response” (SAR). Il SAR si verifica durante il passaggio da uno stadio di sonno più profondo ad uno più leggero,con una frequenza di 14,7 eventi per ora di sonno. Questa intensa attivazione EEG e del sistema nervoso autonomo simpatico viene anche definita CAP (cyclic alternating pattern). Il CAP è espressione della ritmica presenza dei SARs durante il NREM sleep. Durante il BN sono presenti sequenze temporali ben precise di attivazioni funzionali prima della comparsa del RRMA rilevabile polisonnograficamente : aumenti dell’attività cardiaca (circa 4 minuti prima), dell’EEG (circa 4 secondi prima) e dell’attività muscolare sopraioidea (circa 0,8 secondi prima).
Conclusioni: i punti chiave
Il bruxismo notturno può essere considerato come una parafunzione di origine centrale e ad eziologia multifattoriale. Vi sono scarse evidenze del ruolo svolto dalle caratteristiche anatomiche occlusali e dal distretto cranio-facciale. Al contrario, esistono sempre maggiori conferme che il bruxismo faccia parte di un SAR (sleep eurosal response) e che sia espressione di disturbi nel sistema centrale dopaminergico. Altri fattori: psicologici (ansia, stress, ecc.), il fumo, l’alcool, le malattie sistemiche, i traumi, possono svolgere un ruolo. Complessivamente, è possibile considerare il BN come un disturbo del sonno legato allo stato emotivo del soggetto importante nella genesi del BN. Dal momento che tale parafunzione orale è spesso associata a diverse patologie, espressione di meccanismi eziopatogenetici anche molto differenti oppure all’assunzione di particolari farmaci o sostanze, una corretta conoscenza dell’eziologia del BN è importante, per potere eliminare i fattori responsabili del fenomeno.
CAUSE POSTURALI
Finora ho descritto quelli che sono i fattori ritenuti responsabili del bruxismo riscontrabili in letteratura. Quello che da pochi è stato invece valutato è il ruolo svolto da disequilibri posturali nell’eziopatogenesi dello stesso. Sappiamo ad esempio che il paziente con problemi vestibolari spesso serra i denti per aumentare la sua stabilità e che alcuni pazienti con problemi oculari possono utilizzare il serramento dentale per migliorare la capacità accomodativa. Pazienti con asimmetrie di carico fissate e/o problemi deambulatori tendono a serrare i denti durante il movimento per aumentare la stabilità. In questi casi il serramento è diurno e la sintomatologia stomatognatica associata compare alla fine della giornata e migliora di notte.
Il bruxismo notturno può essere indotto anche da uno squilibrio pelvico definito in chiropratica e Applied Kinesiology come Categoria Pelvica II. In posizione eretta il paziente in Categoria II oscilla lateralmente a causa dello scivolamento sacrale per mantenere l’omeostasi. Il muscolo Temporale, sempre interessato in questo squilibrio pelvico, è considerato altamente propriocettivo con funzione antigravitaria e si contrae al momento in cui la separazione sacro-iliaca determina lo sbilanciamento del corpo che di giorno in movimento viene compensata da altri muscoli e dall’oscillazione laterale durante la respirazione. Durante il sonno in posizione sdraiata, l’oscillazione laterale non esiste e il paziente inizia a bruxare per rilassare lo spasmo del temporale e liberare le suture craniche compresse dallo stesso. Una volta che il paziente si alza e comincia a camminare il movimento pelvico e l’oscillazione laterale respiratoria riprenderanno ad attivare il meccanismo a feed-back e il paziente non avrà più bisogno di bruxare.
Recentemente si è scoperto che il sistema Trigeminale si connette con la materia grigia del midollo cervicale superiore (C1-C2). Questa connessione, insieme con le corna dorsali dei dei 3 segmenti cervicali superiori viene definita NUCLEO TRIGEMINOCERVICALE, nucleo nocicettivo essenziale della porzione superiore del collo, della testa e della gola. Le disfunzioni muscolo-articolari a partenza dal rachide cervicale superiore causano un’afferenza patologica verso il Nucleo Trigeminocervicale che interesserà i muscoli massetere e temporali, causando bruxismo, o i riflessi tonici del collo, causando torsione pelvica e asimmetria di lunghezza degli arti inferiori da supino.
Sotto stress i muscoli masticatori, in funzione delle loro inserzioni craniche, letteralmente “armano e tengono insieme” testa e faccia. Inoltre,“Stress centers” localizzati tra le unità motorie del rachide cervicale, attivati da ogni iperattività improvvisa, aumentano tensione nel sistema muscolo-fasciale con la funzione primaria di stabilizzare la testa sul collo, e in sequenza, tutto il rachide fino al coccige. Tale meccanismo offre una spiegazione a fenomeni parafunzionali quali serramento e bruxismo, i quali, se mantenuti in un range fisiologico, appaiono come programmi regolatori della tensione delle membrane intracraniche e di adattamento allo Stress.
Studi su animali e la misurazione delle concentrazioni urinarie delle catecolamine (epinefrina e dopamina) dimostrano che un elevato livello di stress, ansia, ostilità ed iperattività, può generare fenomeni di BN. Un’alta percentuale (69%) di soggetti con BN presenta disagi legati a condizioni croniche di ansia e di stress . Inoltre i soggetti bruxisti mostrano maggiore timidezza, insicurezza e minori capacità di esprimere i propri sentimenti rispetto ai soggetti non bruxisti; anche l’aggressività tipica dei soggetti che contengono e reprimono ogni forma di ostilità, è stata correlata al BN. In effetti, tutte le parafunzioni possono essere considerate come vere e proprie valvole di sfogo correlate allo stress, che si esprimono nell’organo masticatorio.
Quindi il BN può rappresentare un modo per ridurre lo stress, tanto è vero che nei periodi di maggiore serenità, questo fenomeno tende a diminuire.
I rapporti tra comportamento dell’organo masticatorio e aggressività sono stati recentemente puntualizzati da Ruggeri e Coll. analizzando la tensione miografica dei muscoli masticatori. Da questi studi è emersa una correlazione tra tendenze all’ostilità verso l’ambiente e tensione dei muscoli massetere e orbicolare della metà destra del corpo ( autoattributiva ), mentre l’ostilità avvertitita da altrui verso il soggetto si rapportava con una tensione del massetere sinistro ( eteroattributiva ), nei destrimani. Ciò significa che la parte destra del corpo è nell’uomo, interessata principalmente nell’interazione con l’ambiente, mentre la sinistra è maggiormente implicata quando il soggetto pone attenzione al sé. La Kinesiologia Applicata con C. Ferreri definisce tale interazione di comportamenti come circuiti emozionali delle ATM e propone metodiche di valutazione e di trattamento originali.
In funzione di questo ruolo di “stress management” del sistema stomatognatico durante il trattamento del bruxismo si possono verificare fenomeno di “vicariazione regressiva” come descritti da Reckweg, padre della medicina omotossicologia. La vicariazione, cioè lo spostamento della malattia da un tessuto all’altro, da un organo all’altro, può essere “progressiva” e coincide con il processo di cronicizzazione, e “regressiva” e corrisponde al processo di guarigione naturale. Ebbene, con la terapia omotossicologica si noterà la cosiddetta vicariazione regressiva, cioè lo spostamento della malattia da organi più nobili e profondi verso organi o sistemi deputati all’escrezione delle tossine.
E’ dunque possibile che “togliendo” al paziente il suo sistema di STRESS MANAGEMENT, lo stesso venga vicariato da altri organi ( tipicamente stomaco, intestino, pelle ).
Oggi vengono proposti trattamenti del bruxismo con utilizzo della tossina botulinica che personalmente ritengo pericolosi e paradossali. Ha senso “paralizzare” i muscoli stomatognatici e magari causare al paziente gastriti, ulcere, coliti spastiche, dermatiti e psoriasi, fino alla possibilità di danni cardio-circolatori?
Dr. Giuseppe Stefanelli
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