La MEAW è sicuramente una tecnica ortodontica fantastica, dotata di grandi potenzialità che trova indicazione particolare nelle disgnazie complesse, complicate o meno da problematiche temporo-mandibolari, o ad alta percentuale prognostica chirurgica.
Personalmente la utilizzo da circa 10 anni e posso tranquillamente affermare che, insieme allo studio della postura e della Kinesiologia Applicata, è stata una scoperta che ha radicalmente cambiato la mia vita professionale oltre a quella di tanti miei pazienti!
Il “segreto” della tecnica consiste nella modifica dell’ inclinazione del piano occlusale attraverso l’utilizzo di un’apparecchiatura multi-brackets Edgewise standard con slot 018×025 e di archi coordinati costruiti in filo Elgiloy blu 016 x 022. La formazione di anse a L dalla mesiale del canino a quella del secondo molare conferisce grande elasticità al filo e, in associazione all’introduzione di pieghe di 1°-2°-3° ordine permette di agire su ogni singolo dente con movimenti di intrusione, estrusione, uprighting e torque, in modo di poter letteralmente “ricostruire” il piano occlusale.
Ma, attenzione, per quanto fantastica questa è “solo” una tecnica. La cosa più importante è e deve rimanere la diagnosi!
L’originale procedura diagnostica alla base della tecnica MEAW segue i dettami della scuola gnatologica Slavicek basata sull’utilizzo dell’axiografia, della cefalometria e del montaggio in articolatore individuale. Il concetto cardine dell’axiografia stabilisce che, attraverso la localizzazione primaria dell’asse cerniera, è possibile tracciare guide traslatorie, non influenzate dalla rotazione durante i movimenti. Questo concetto di un tracciato co-lineare all’asse fu presentato dal Prof. Slavicek nel 1976. Eliminare la distorsione dovuta a movimenti con rotazione combinata a traslazione, ha reso possibile anche il confronto dei tracciati e quindi l’impiego di questo esame per la diagnostica. L’axiografia , effettuata con un cucchiaio para-occlusale, rileva i movimenti condilari di protrusione, retrusione, mediotrusione destra e sinistra e un calcolo matematico, oggi svolto dal software, rende possibile adattare i valori ottenuti ai vari articolatori. Con l’axiografia possono essere visualizzati anche i movimenti funzionali e parafunzionali come masticazione, fonazione, deglutizione, bruxismo e valutarne il comportamento articolare. In definitiva, l’axiografia riveste un ruolo importante nella diagnosi ma acquista significato solo se inserita e valutata nel contesto clinico generale.
Confrontare curve di pazienti sani con curve di pazienti disfunzionali, permise di creare un sistema di riferimento per poter fissare i parametri diagnostici differenziali. Essenziale è disporre di un sistema di coordinate (x,y,z) e di un piano di riferimento definito da Slavicek come piano axio-orbitale. Questo stesso piano viene utilizzato anche nella programmazione degli articolatori adatti e permette anche di trasferire il tracciato condilare nel tracciato cefalometrico laterale.
Interessante e focale notare che Slavicek sostiene che, in assenza di axiografia, il reperimento del suo piano axio-orbitale (usato come riferimento per l’inclinazione del piano occlusale) si può dedurre direttamente sulla cefalometria facendolo divergere di -6° dal piano di Francoforte. L’inclinazione del piano occlusale dovrebbe poi ulteriormente divergere da quest’ultimo di altri -6°. Scusate la mia scarsa attitudine matematica ma -6 + -6 = -12…….ma non si faceva prima a dire che il piano occlusale dovrebbe divergere di -12° dal Piano di Francoforte come del resto sostenuto in epoche remote da Downs????
Secondo Downs l’inclinazione media del piano d’occlusione rispetto al piano di Francoforte (PF) è di 9,3° con variazioni possibili da 1,5° a 14,3° ! Questa grande variabilità è dovuta al fatto che l’inclinazione del PF dipende essenzialmente dalla posizione della testa nello spazio. Il Piano di Francoforte risulta orizzontale solo se il paziente flette parzialmente il capo in avanti in quanto, in un individuo eretto con sguardo all’infinito esso risulta post-inclinato.
Il presupposto di Slavicek
Il presupposto di Slavicek, comune anche ad altre scuole gnatologiche, che l’ottenimento di un rapporto cranio-mandibolare “idealmente” corretto garantisca la stabilità del risultato occlusale basandosi su tali riferimenti, potrebbe essere allora quantomeno opinabile?
La mia esperienza mi ha insegnato che tale presupposto non è, purtroppo, sempre valido. Coloro i quali hanno frequentato i miei corsi formativi o, più in generale, che si occupano di correlazioni cranio-posturali, sanno bene che il rapporto cranio-mandibolare non può prescindere da quello cranio-cervicale il quale può essere a sua volta influenzato da altri fattori, in quanto centro di convergenza e coordinazione di tutti gli impulsi provenienti dai recettori sensoriali del Sistema Posturale. Modificare l’orientamento del piano occlusale, e quindi la postura e funzione mandibolare, ha notevoli ripercussioni sul rachide cervicale, spesso favorevoli ma talora negative o addirittura disastrose per la postura generale!
Ad esempio, se osservate teleradiografie di soggetti trattati chirurgicamente per Classe 3 noterete che invariabilmente presentano una rettilinizzazione, se non inversione del rachide cervicale, come se avessero subito un colpo di frusta traumatico….. perché?
Il paziente in Classe 3 presenta tipicamente un pattern sagittale craniale, cervicale e posturale in flessione ( angolo basale e angolo di Mc Gregor chiuso). La flessione dell’asse cervicale superiore e del rachide dorsale comporta un compenso del rachide cervicale inferiore in iperlordosi per mantenere lo sguardo all’orizzonte. Vorrei ricordare che la curva cifotica dorsale è il piano costituzionale, difficilmente modificabile anche se si interviene precocemente in età evolutiva, sicuramente immodificabile a crescita terminata, in pratica dove spesso trova indicazione la tecnica MEAW!
Ora, modificare la posizione mandibolare, conferendo al piano occlusale un’inclinazione ripida posteriormente significa dare al rachide cervicale superiore un input verso l’estensione che lo stesso NON PUO ATTUARE, semplicemente perché si oppone al pattern costituzionale! Il risultato è spesso la perdita del compenso cervicale basso e una rettilizzazione totale, esattamente come nei pazienti operati!
Ma se il Piano di Francoforte dipende dalla posizione della testa e tra questa e la mandibola esiste un rapporto inconfutabile e imprescindibile, perché il riferimento del piano occlusale non può essere extracranico?Il dente dell’epistrofeo che ruota nell’anello di atlante ( sub-atlas area ) è il punto di origine della funzione muscolare che determina un’occlusione fisiologica mentre le ATM agiscono come connettori sospesi della mandibola al cranio e funzionano come aree secondarie di bilanciamento durante la masticazione. (Guzay Teoria dei quadranti-1980).
Il prolungamento posteriore del piano occlusale, per essere in armonia con la biomeccanica craniale e cervicale, dovrebbe passare tra C1-C2 (sub-atlas) terminando all’opistion. Questo è il riferimento da ricercare su una teleradiografia.
Risulta assolutamente necessario monitorare il paziente clinicamente e radiologicamente durante il trattamento per decidere quando è bene fermarsi e funzionalizzare anche attraverso interventi extrastomatognatici.
In figura 9 potete vedere il confronto tra un caso trattato secondo tecnica classica e uno trattato in visione sistemica. Il risultato occlusale è sicuramente soddisfacente in entrambi i casi ma la differenza sostanziale è a livello del rachide cervicale!
Conclusioni
A mio modesto parere, è giunto il momento di cambiare riferimenti in campo gnatologico e ortodontico e anche questa fantastica tecnica andrebbe inscritta e reinterpretata secondo i principi di una visione globale del soggetto, con particolare riguardo alle dinamiche gnato-posturali. L’obbiettivo è quello di impostare un piano di trattamento ortognatodontico “rispettoso” dello schema cranio-posturale individuale. Questo è l’unico modo per metterci al riparo dalla altrimenti inevitabile recidiva ma, soprattutto, dalla possibilità di causare patologie iatrogene ai nostri pazienti.
Dott. Giuseppe Stefanelli
Bibliografia
Sato S.:Trattamento ortodontico delle malocclusioni in relazione alla dinamica cranio-facciale
Slavicek, R.: Organo Masticatorio, Gamma Dental Edition 2002
Guzay C.M.: Quadrant theorem, TMData Resources 1979
Hockel J.L.: Orthopedic Gnatology, Quintessence publishing Co,Inc. 1983
Stefanelli G. : Ortognatodonzia Sistemica, EdiErmes 2006
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