IL MIO APPROCCIO STRUMENTALE ALLE PROBLEMATICHE GNATOPOSTURALI

“ La Scienza non può risolvere il mistero ultimo della natura. E ciò perché, in ultima analisi, noi stessi facciamo parte del mistero che stiamo cercando di risolvere”

Max Planck (1858-1947)

Premessa

E’ fuori dubbio che lo studio delle correlazioni occluso-posturali incontra difficoltà in relazione alla supposta mancanza di riscontri “scientifici” obbiettivamente riproducibili . Bene, tali riscontri, se considerati in termini strettamente riduzionistici, probabilmente non si potranno avere mai.

Una delle conseguenze più significative del mutamento di paradigma scientifico (da quello meccanicistico cartesiano a quello sistemico) che si è avuto nel secolo scorso riguarda proprio il concetto tradizionale di obbiettività scientifica. Nel paradigma cartesiano si ritiene che le descrizioni scientifiche siano obbiettive, ossia indipendenti dall’operatore e dal processo di conoscenza.

“Il nuovo paradigma indica invece che l’epistemologia, cioè la comprensione del processo di conoscenza, debba essere esplicitamente inclusa nella descrizione dei fenomeni naturali e divenire parte integrante delle teorie scientifiche.”

Questa concezione fu introdotta dal fisico Werner Heisenberg , padre del “ principio di indeterminazione “, del quale si cita testualmente: “ Ciò che osserviamo non è un fenomeno in se stesso, ma il fenomeno esposto ai nostri metodi di indagine”.

Sulla base del pensiero sistemico, la Cibernetica, ed in particolare John von Neumann l’inventore del computer digitale, nel tentativo di fornire una spiegazione matematica ai meccanismi neurali che sottostanno alla mente umana, assimila l’intelligenza umana ed il funzionamento del cervello a quella di un computer al punto tale che la cognizione, il processo della conoscenza, venne definita come elaborazione dell’informazione, cioè come trasformazione di simboli sulla base di un insieme di regole.

Recenti sviluppi delle scienze della cognizione hanno invece chiarito che l’intelligenza umana è completamente diversa da quella delle macchine. Il sistema nervoso non elabora alcuna informazione ma interagisce con l’ambiente modificando di continuo la propria struttura. Inoltre, l’intelligenza, la memoria, le decisioni umane non sono mai completamente razionali ma sono sempre modulate dalle emozioni.

La mente umana pensa per mezzo di idee, non di informazioni e le idee sono degli schemi integranti che non derivano dall’informazione ma dall’esperienza.

Il limite più evidente delle macchine che utilizziamo è legato al fatto che per poter effettuare una diagnosi le stesse non possono far altro che rilevare dei dati e compararli con altri dati che un programmatore di software ha messo loro in memoria sulla base di studi clinici statistici.

Il problema è che tali dati statistici mirati a stabilire una norma ideale, sono troppo spesso contrastanti per poter essere completamente attendibili.

In realtà la diagnosi può scaturire solamente dall’interpretazione dei dati che le macchine ci forniscono e questa è strettamente dipendente dall’esperienza e dal background clinico e culturale dell’operatore.

Qualcuno ha detto: “ I computer, come tutte le macchine, sono stupidi e per farli funzionare basta schiacciare un bottone, certo che se a premerlo è un imbecille….”

Ciò premesso, descriverò ora le caratteristiche delle apparecchiature che utilizzo nella mia prassi cercando di dimostrarne la possibilità di un loro uso integrato ai fini di fornire un valido supporto alla diagnosi clinica.

Cone Beam 3D

Rappresenta il più avanzato esame radiologico eseguibile in studio. Permette scansioni nelle 3 dimensioni dello spazio oltre alla rappresentazione delle varie strutture cranio-facciale e rachidee cervicali. In pratica si visualizza lo scheletro cranio-facciale in modo da evidenziare lo schema cranico, essenziale per una corretta Ortognatodonzia oltre a malposizioni del rachide cervicale alto (Asse C0-C1-C2) e il loro raffronto con l’andamento dei piani occlusali. È un’indagine essenziale per approntare un corretto trattamento gnato-posturale.

Eventualmente si potrà ricorrere anche all’esecuzione di RX-cervicali dinamiche del rachide cervicale su prescrizione mirata.

Spinometria Formetric 4D

Misurazione opto elettronica non invasiva per l’analisi 4D della colonna vertebrale e analisi della postura 4D.
Sistema per la misurazione e l’analisi della postura senza contatto fisico in modo tridimensionale (3D) e dinamico (4D). Sistema ottico con la possibilità di mostrare la completa forma, la posizione, la rotazione dei corpi vertebrali e anche la rappresentazione grafica in 3D del modello della colonna vertebrale.

Utilizzazione:
• Sistema ad alta precisione, quantificativo ed obbiettivo, per l’analisi della statica e della postura umana, rivelazione automatica dei punti di repere anatomici senza Markers, tranne in alcuni casi particolari, come di forte obesità.
• Ricostruzione della colonna vertebrale; indicazione della rotazione di ogni singola vertebra.
• Misurazione singola con un’esposizione di 40 ms. Misurazione dinamica con 10 immagini al secondo. Per l’indicazione della mobilità e per la diminuzione delle variazioni posturali.
• Alta precisione di misurazione e possibilità di riproduzione delle analisi.
• Indicazione obbiettiva di parametri clinici come deformazioni della colonna vertebrale, diversità nella lunghezza delle gambe, pelvi inclinato, etc.
• Analisi e controllo della curvatura della scoliosi, cifosi e lordosi.
• Misurazioni postoperatorie per l’analisi e per il progresso di trattamenti in riabilitazione.
• Controllo e successivo follow up della forma della colonna vertebrale in caso di trattamenti fisioterapici.

Pedana Posturo-Stabilometrica L’attrezzatura posturo-stabilometrica è costituita da un sistema che offre la possibilità di rilevare ed elaborare una serie di dati per lo studio delle condizioni posturali e di equilibrio del soggetto, ossia il rilievo dei carichi sui pilastri di appoggio dei piedi e più precisamente, delle linee di forza che dal corpo arrivano ai piedi e al suolo.

La ripartizione dei carichi sui pilastri d’appoggio dei piedi (calcagno, testa del 1° e del 5° metatarso), nel momento statico e secondo statistiche elaborate da un campione random di popolazione,dovrebbe avvenire in modo simmetrico.

E’ possibile indagare due importanti funzioni del corpo che si integrano fra di loro:

Le strategie posturali: analizzano la distribuzione dei carichi sui pilastri d’appoggio ed il loro significato funzionale ( POSTUROMETRIA)
Le condizioni d’equilibrio, localizzando la proiezione al suolo del Baricentro generale e dei Baricentri dei due piedi valutando, in un tempo prestabilito ( per convenzione 51,2 sec. ), i modi e i tempi di spostamento degli stessi ( STABILOMETRIA ).

E’ importante sottolineare che, con la pedana posturo-stabilometrica, i dati relativi ai carichi sui pilastri di appoggio dei piedi sono derivati in modo esatto, attraverso un modello matematico del piede e che pure la metodologia d’appoggio dei piedi sulla semi-piattaforma deriva da un calcolo ingegneristico-matematico

Come premesso, nell’interpretazione dei dati risultanti da questi esami ( e questo vale per tutte le metodiche strumentali) non è tanto importante la comparazione con i dati statistici rilevati in modo randomizzato da campioni medi di popolazione considerati normali ( e le apparecchiature non possono fare altrimenti), quanto le variazioni degli stessi ottenibili in seguito all’introduzione di inputs recettoriali specifici.

Analisi occlusale computerizzata ( T-Scan )

Si effettua tramite un dispositivo che rileva ed analizza i contatti occlusali utilizzando dei sensori particolarmente sottili (60 micron) contenenti, tra due fogli di poliestere giustapposti, uno speciale inchiostro che risponde alla pressione diminuendo la resistenza elettrica tra fili conduttori di argento incorporati nel sensore. Tale sensore, applicato sull’apposita forcella del cavo di collegamento, invia i dati ricavati all’unità centrale che li elabora mediante il proprio software.

Esso permette di:

Registrare i contatti occlusali
Visualizzare i contatti e associarli a denti specifici
Analizzare i dati, con relazione di forza e tempo dei contatti occlusali visualizzata come immagini con contorni colorati che mostrano:
Massima intercuspidazione (MIC) istantanea
Centro di forze
Traiettoria del centro di forze
Le emissioni dei sensori sono registrati del programma e rappresentati sotto forma di tracciati di aspetto diversificato. Rappresenta un deciso superamento delle cartine di articolazione che possono rilevare solo i contatti ma non stabilirne la sequenza temporale, questo in caso di riequilibrio occlusale su placche o protesi è di fondamentale importanza.

Joint Vibration Analysis (JVA)

E’ l’analisi elettronica computerizzata delle vibrazioni articolari trasmesse per via ossea (onde di pressione tissutale), da non confondere con la Sonografia che analizza le vibrazioni trasmesse per via aerea (onde di pressione acustica).

Nella JVA il sensore di transduzione è un accelerometro formato da un cristallo piezoelettrico caricato con una piccola massa che induce un potenziale elettrico.

Nella Sonografia il transduttore è un microfono (condensatore ceramico) che può portare ad artefatti legati alla registrazione di possibili suoni in ogni parte del corpo e dell’ambiente circostante

Diverse ricerche hanno verificato che superfici articolari lisce, ben lubrificate, in corretta relazione biomeccanica, producono poco o nulla attrito e vibrazione. Se le superfici si modificano, irruvidiscono, a causa di dislocazioni, degenerazioni o perforazioni discali si produrranno frizioni e, di conseguenza, vibrazioni.

Elettromiografia e Kinesiografia cranio-mandibolare

Elettromiografia

Rappresenta la tecnica d’indagine di elezione per lo studio della componente muscolare dell’apparato stomatognatico, basata sulla registrazione dei potenziali d’azione delle fibre muscolari.

Per potenziale d’azione s’intende la variazione dei potenziali elettrici a livello cellulare legata ad alterazioni della permeabilità della membrana cellulare. Ogni volta che un potenziale d’azione passa lungo una fibra nervosa, attraverso una giunzione neuro-muscolare, una piccola quantità di corrente elettrica si diffonde dal muscolo fino alla cute. Se si appoggiano due elettrodi sulla cute sovrastante un muscolo è quindi possibile registrarne l’attività elettrica che sarà a sua volta indicativa, del suo stato di tensione in condizioni di riposo ( tono basale) e di attività nei vari momenti funzionali.

L’elettromiografo che utilizzo da tanti anni permette di monitorare contemporaneamente l’attività di quattro paia di muscoli bilateralmente:

massetere (MM), considerato il muscolo elevatore più potente e i cui fasci superficiali hanno anche una certa azione protrusiva ( retrusiva quelli più profondi )
temporale anteriore (TA), muscolo posturale per antonomasia con azione di elevazione-protrusione meno potente ma più specifica rispetto a quella del massetere
temporale posteriore (TP), elevatore retrusore
digastrico anteriore (DA), depressore mandibolare
In alternativa o in associazione è molto utile registrare l’attività del muscolo sterno-cleido-mastoideo (SCOM) e del trapezio superiore (TS) cioè dei due muscoli posturali per eccellenza che realizzano il collegamento fra dinamica mandibolare e quella posturale generale.
Attraverso un link con il T-scan è anche possibile indagare quali interferenze occlusali determinano la sofferenza muscolare

Kinesiografia cranio-mandibolare

La Kinesiografia computerizzata rappresenta attualmente la metodica di studio funzionale dell’apparato stomatognatico più completa ed avanzata.

Gli elementi costitutivi dell’apparecchiatura sono rappresentati da un magnete bipolare, che viene solidarizzato agli incisivi inferiori del paziente, e da un’antenna, a cefalostato regolabile, che viene applicata sulla testa in modo da essere allineata con il piano trago-orbitale, idealmente parallelo al piano di Francoforte. L’antenna è dotata di otto rilevatori di campo magnetico, quattro per lato, che registrano, durante il movimento del magnete, le variazioni di intensità del campo, trasformandole in correnti elettriche, secondo un principio fisico noto come “effetto Hall quantistico”. Le variazioni di potenziale elettrico tradotte dall’antenna vengono trasformate da un elaboratore in informazioni digitalizzate sulla posizione del magnete nello spazio. In tal modo è possibile avere in tempo reale, sul monitor del computer , la registrazione nei tre piani dello spazio dei movimenti mandibolari, con associata l’analisi della velocità. Praticamente si registrano direttamente tutti i movimenti della mandibola ed indirettamente quelli dei condili a livello delle ATM con trascurabili interferenze a livello occlusale e propriocettivo.

Autori diversi propongono protocolli di registrazione tendenti sostanzialmente a standardizzare le procedure al fine di ottenere dei quadri normali ideali a cui fare riferimento per poter poi distinguere quelli patologici.

Malgrado siano numerose le pubblicazioni sull’argomento, difficilmente si riescono a dedurre dalla letteratura dati semeiologici standardizzati ed una precisa valutazione dei parametri gnatografici sulla base dell’età, sesso, costituzione muscolo-scheletrica e della situazione occlusale dei pazienti.

La cosa si complica ulteriormente in quanto oggi sappiamo, che il rapporto mandibolo-cranico statico e dinamico, và inserito in un complesso sistema cinematico neuro-osteo-artro-mio-fasciale di cui è condizionante e da cui è condizionato. Di conseguenza, le eventuali anomalie del movimento mandibolare che registriamo kinesiograficamente, non sono sempre riconducibili a patologie strutturali e funzionali della mandibola stessa ma possono essere espressione di squilibri strutturali e/o funzionali di altri distretti corporei, che costringono la mandibola in adattamento compensatorio.

Conclusioni

Le attrezzature sono molto utili ma devono essere integrate. L’operatore deve essere esperto e soprattutto possedere un back ground clinico e culturale per poter “interpretare” i risultati che le macchine forniscono.

Prof. Dr. Giuseppe Stefanelli

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